Comune di Castel San Pietro Terme
Piazza XX Settembre n. 4 - 40024 Castel San Pietro Terme
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AREA 
SERVIZI AL CITTADINO
U.O. Sportello Cittadino

DELEGA PER IL RITIRO
DEL CONTRASSEGNO INVALIDI

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________il______________________________
residente a Castel S. Pietro Terme in Via/P.zza_________________________________________
tel. _____________________
DELEGA

________________________________________ nato/a _________________________________ il___________________ residente a _____________________ in Via __________________________

a ritirare l’Autorizzazione per la circolazione e sosta invalidi, ed il relativo contrassegno di cui all’art. 381 del D.P.R. 16 dicembre 1992 n° 495, richiesto dal/dalla sottoscritto/a al Sindaco del Comune di Castel San Pietro Terme.

Data __________________
                                                                                              Firma del delegante
                                                                                              Titolare del contrassegno

                                                                                             _____________________________

Allegare copie documento identità del delegante titolare del contrassegno e della persona delegata