DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445 – Art.5 D.L. n.47/2014 convertito in Legge n.80/2014)

Io sottoscritto/a __________________________________________ nato a _________________________
il ___________________________ residente a ________________________________________________
in Via ___________________________________________ n._______  tel__________________________

Io sottoscritto/a __________________________________________ nato a _________________________
il ___________________________ residente a ________________________________________________
in Via ___________________________________________ n._______  tel__________________________

unitamente a____________________________________________________________________________

proprietario/i

dell’unità immobiliare sita in Castel S. Pietro Terme in via _________________________________ n. ____  

 Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’art.76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
D I C H I A R O
al fine della richiesta di iscrizione/variazione anagrafica di _______________________________
Nato a______________________________ il _______________ e dei suoi familiari e/o conviventi

Cognome Nome	Rapporto di parentela	
1.			
2.			
3.			

che le persone sopra indicate NON occupano abusivamente l’immobile suddetto in quanto ho messo a Loro disposizione l’unità abitativa con la modalità di seguito indicata:

□	di acconsentire che le persone sopraindicate entrino a far parte del mio stato di famiglia anagrafico;

□	di acconsentire che le persone sopraindicate costituiscano famiglia anagrafica separata dalla mia (non devono sussistere rapporti di coniugio, parentele, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi);

□	di acconsentire che il sig/ra ________________________________________________
occupi l’immobile suddetto di mia proprietà e richieda in esso l’iscrizione anagrafica e di essere a conoscenza che viene costituita famiglia anagrafica separata dall’intestatario del contratto Sig/ra____________________________nato/a a _______________________________ il_________________

□	di aver messo a disposizione a titolo gratuito l’immobile sopracitato;

data _____________________                                                     Il/la proprietario/a - FIRMA

____________________________

_____________________________
Allegare copia documento d’identità del dichiarante/i

	*	INFORMATIVA PRIVACY - Ai sensi degli artt. 6, 13 e 89 del Reg. UE n. 679/2016, il trattamento dei dati personali da parte di soggetti pubblici e' limitato allo svolgimento delle funzioni istituzionali e pertanto ai fini del procedimento per i quali sono richiesti; i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti. Responsabile del trattamento e' l'Ufficiale d'Anagrafe responsabile del procedimento.

	*	Art. 5 Decreto Legge n.47 del 28.03.2014 - Lotta all'occupazione abusiva degli immobili.
	"Chiunque occupa abusivamente un immobile senza titolo  non  puo' chiedere la residenza  ne'  l'allacciamento  a  pubblici  servizi  in relazione all'immobile medesimo e gli atti emessi  in  violazione  di tale divieto sono nulli a tutti gli effetti di legge".