Modulo B	
	Comune di Castel San Pietro Terme
Piazza XX Settembre, 3 –  40024 Castel San Pietro Terme (BO)
Tel. 051-6954149-131-120 – Fax n. 051-6954152
Area Servizi per il Territorio e la Collettività

Bollo € 16,00

Segreteria Amministrativa – S.U.E.

PROTOCOLLO GENERALE		
NUMERO PRATICA
 DI SCARICO		

RICHIESTA DI VOLTURA 
dell’ Autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche in acque superficiali e sul suolo
(D.Lgs. 152/99 succ. mod. e int. – L.R. 3/99 – L.R. 22/00 – Delibera Giunta reg. E.-R. n°1053/03 - Reg. Comunale per il Servizio di Fognatura e Depurazione approvato con Delib. C.C. n. 85 del 22/07/2003 - D. Lgs. 152/06 e s.m)

Il/la sottoscritto/a:
cognome ___________________________________________ nome _____________________________
C.F. _____________________________________
nato/a a ____________________________________________ il _________________________   residente a ______________________________________________CAP e prov. ____________________
in via ___________________________________________________ n°_____________ 
tel. _______________________ fax  __________________________
E-Mail __________________________________________________________________
in qualità di:	
 titolare      legale rappresentante     proprietario/comp. dell’insediamento     affittuario dell’insediamento

Impresa
Denominazione__________________________________________________________________________
C. F. ________________________________________
P. IVA _______________________________________
con sede legale ___________________________________________ CAP e prov.  ___________________
in Via _______________________________________________ n. ________________________________
tel. __________________________ Fax __________________________ 
Email ______________________________________________________

CHIEDE

La variazione di titolarità dell’Autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche n. ………………..
rilasciata il ………………………. a:

Cognome ___________________________________________ Nome _____________________________
C.F. _____________________________________
nato/a a ____________________________________________ il _________________________   residente a ______________________________________________CAP e prov. ____________________
in via ___________________________________________________ n°_____________ 
tel. _______________________ fax  __________________________
E-Mail __________________________________________________________________

per l’insediamento sito in Castel San Pietro Terme 
in Via ____________________________________________________ n. _________________________
censito al catasto fabbricati al Fg. _____________ mapp. ________________ sub. __________________

che produce scarichi di acque reflue domestiche provenienti esclusivamente da servizi igienici e/o cucine.

ed inoltre dichiara

che nessuna modifica verrà apportata alle caratteristiche quantitative e qualitative elle acque reflue domestiche , né alla rete fognaria esistente.

A tal fine di allega:

 la precedente autorizzazione in originale ed il fascicolo rilasciato al precedente titolare dello scarico;
 copia fotostatica del rogito, registrato e trascritto;

Data _______________					Firma ___________________________

Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 i dati raccolti col presente modulo verranno utilizzati ai soli fini dell’istruttoria relativa alla pratica in questione.