☐ Al Comune di 

☐ Sportello Unico Attività Produttive

☐ Sportello Unico Edilizia 

Indirizzo 
Pec/Posta elettronica 

Codice pratica
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
Codice pratica riferimento 

Codice modello 
3657 (Versione 001-2022) 
	Pratica edilizia
del 

Protocollo 

☐ CILA
☐ DILA
☐ PAS
Da compilare a cura del SUE/SUAP

COMUNICAZIONE – DILA – PAS 
PER IMPIANTO DA FONTE ENERGETICA RINNOVABILE
(ex art. 6-bis, D.Lgs. 03/03/2011, n. 28)

TIPOLOGIA DI INTERVENTO E DESCRIZIONE SINTETICA DELLE OPERE

Il/la sottoscritto/a, comunica l’intervento sull’impianto per la fonte energetica: 
○ eolico
○ biomasse
○ biogas, gas da discarica o da processi di depurazione 
○ biometano
○ fotovoltaico
○ geotermico
○ idroelettrico
○ impianto di accumulo

Le opere consistono in:

Le opere in progetto sono subordinate a Dichiarazione di inizio lavori asseverata in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento: 
(da compilare solo nel caso in cui si tratti di una DILA)
○  interventi ex art. 6-bis, D.Lgs. 03/03/2011, n. 28 e ss.mm.ii.
○  interventi ex comma 1-quinquies dell’art. 9 del D.L. 1/3/2022 n. 17 convertito in L. 27/4/2022, n. 34 e ss.mm.ii.

Cessazione 
(da compilare solo nel caso in cui si tratti di una cessazione di un impianto)
Il/la sottoscritto/a, comunica la cessazione dell’impianto per la fonte energetica: 
○ eolico
○ biomasse
○ biogas, gas da discarica o da processi di depurazione 
○ biometano
○ fotovoltaico
○ geotermico
○ idroelettrico
○ impianto di accumulo

L’impianto esistente è stato legittimato da:
-	atto (autorizzazione, comunicazione, ecc.): 
-	con prot.:  
-	in data: 
E sarà effettuata la cessazione in data: 	

IMPIANTO EOLICO

☐ CILA – nuovo impianto eolico 
Il/la sottoscritto/a, comunica la realizzazione di
☐ impianto eolico: 
•	installato sul tetto degli edifici esistenti di singoli generatori eolici con altezza complessiva non superiore a 1,5 metri e diametro non superiore a 1 metro;
•	il cui intervento non ricade nel campo di applicazione del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 e s.m.i. “Codice dei beni culturali e del paesaggio”, nei casi previsti dall’articolo 11, comma 3, del D.Lgs. n. 115 del 2008.

Rif. Norm: D. 10-09-2010 punto 12.5.a e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

☐ torre anemometrica finalizzata alla misurazione temporanea del vento avente le seguenti caratteristiche
•	realizzate mediante strutture mobili, semifisse o comunque amovibili; 
•	installate in aree non soggette a vincolo o tutela, a condizione che vi sia il consenso del proprietario del fondo
☐ che si allega; 
•	sia previsto che la rilevazione non duri più di 36 mesi;
a partire dal giorno: 
al giorno: 
•	e dichiara che entro un mese dalla conclusione della rilevazione il soggetto titolare rimuove le predette apparecchiature ripristinando lo stato dei luoghi.

Rif. Norm: D. 10-09-2010 punto 12.5.b e ss.mm.ii.

☐ CILA – modifica impianto eolico 
Il/la sottoscritto/a, comunica la modifica dell’impianto eolico. 
L’impianto esistente è stato legittimato da:
-	atto (autorizzazione, comunicazione, ecc.): 
-	con prot.:  
-	in data: 

Il/la sottoscritto/a, dichiara di effettuare per l’impianto eolico esistente: la modifica a: 
•	la modifica al progetto ed all’impianto eolico, nonché alle relative opere connesse, che a prescindere dalla potenza nominale risultante dalle modifiche, vengono realizzati nello stesso sito dell’impianto eolico e che comportano una riduzione minima del numero degli aerogeneratori rispetto a quelli già esistenti o autorizzati;
•	restano ferme, laddove previste, le procedure di verifica di assoggettabilità e valutazione di impatto ambientale di cui al decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152. 

Rif. Norm: D.Lgs. n. 28/2011 art. 5 co.3 e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

☐ DILA – modifica impianto eolico 
Il/la sottoscritto/a, deposita la presente Dichiarazione di inizio lavori asseverata per la modifica dell’impianto eolico: 
-	legittimato dall’atto (autorizzazione, comunicazione, ecc.): 
-	con prot.: 
-	in data: 

Il/la sottoscritto/a, dichiara che l’intervento che interessa l’impianto eolico esistente, prevede:
☐ la sostituzione della tipologia di rotore che comportano una variazione in aumento delle dimensioni fisiche delle pale e delle volumetrie di servizio non superiore in ciascun caso al 20%;
☐ la riduzione di superficie o di volume, anche quando non vi sia sostituzione di aerogeneratori; 
☐ la modifica della soluzione tecnologica utilizzata.
•	in tutti i casi non comporta variazioni delle dimensioni fisiche degli apparecchi, della volumetria delle strutture e dell’area destinata ad ospitare gli impianti stessi, né delle opere connesse; 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art.6-bis a) e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

☐ DILA – variante impianto eolico 
Il/la sottoscritto/a dichiara una variante al procedimento di autorizzazione in corso che prevede:
•	la sostituzione della tipologia di rotore che comportano una variazione in aumento delle dimensioni fisiche delle pale e delle volumetrie di servizio non superiore in ciascun caso al 20%;
•	la riduzione di superficie o di volume, anche quando non vi sia sostituzione di aerogeneratori; 

☐ PAS – nuovo impianto eolico
Il/la sottoscritto/a, segnala la realizzazione di:
☐ impianto al di sotto della soglia, con potenza inferiore a 60 KW

Rif. Norm: DLgs.n. 77/2021 Tab A; DM 10/09/2010; D.Lgs. 28/2011 art. 6 e ss.mm.ii.

☐ torri anemometriche finalizzate alla misurazione temporanea del vento aventi rilevazione superiore ai 36 mesi
•	qualsiasi tipo di potenza 

Rif. Norm: DLgs.n. 77/2021 Tab A; DM 10/09/2010; D.Lgs. 28/2011 art. 6 e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 
	
IMPIANTO A BIOMASSE, BIOGAS, GAS DA DISCARICA O DA PROCESSI DI DEPURAZIONE

☐ CILA – nuovo impianto a biomasse e biogas
Il/la sottoscritto/a, comunica la realizzazione di nuovo impianto di generazione elettrica da:
○ biomasse
○ biogas 
○ gas da discarica
○ gas residuati dai processi di depurazione
•	operanti in assetto cogenerativo;
•	aventi una capacità di generazione massima inferiore a 50 kWe (microgenerazione)
Rif. Norm: D. 10-09-2002 punto 12.3 a); art. 6 c 11 D.Lgs. 28/2011 e ss.mm.ii. 

○ biomasse
○ biogas 
○ gas da discarica
○ gas residuati dai processi di depurazione
•	non ricadente tra quelli individuati al punto 12.3.a) del D. 10-09-2010;
•	realizzato in edifici esistenti, sempre che non alteri i volumi e le superfici, non comporti modifiche delle destinazioni di uso, non riguardi le parti strutturali dell’edificio, non comporti aumento del numero delle unità immobiliari e non implichi incremento dei parametri urbanistici;
•	aventi una capacità di generazione compatibile con il regime di scambio sul posto. 

Rif. Norm: D. 10-09-2010 punto 12.3 b) art. 6 c 11 D.Lgs. 28/2011 e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

☐ DILA – modifica impianto a biomasse
Il/la sottoscritto/a, comunica gli interventi per la modifica non sostanziale che determinino un incremento della potenza installata e la necessità di ulteriori opere connesse senza incremento dell’area occupata 

Rif. Norm: art. 5 c 3 D.Lgs. 28/2011e ss.mm.ii.

☐ PAS – nuovo impianto a biomasse, biogas, gas da discarica o da processi di depurazione 
Il/la sottoscritto/a, segnala la realizzazione di:  
☐ impianti al di sotto della soglia con potenza inferiore ai 200 KW

Rif. Norm: D.Lgs. n.387/2003 Tab A; DM 10/09/2010 punto 12.4 lett B; D.Lgs. 28/2011 art. 6 e ss.mm.ii.

☐ impianti in assetto cogenerativo con potenza tra i 50-1.000 KW (se in assetto cogenerativo la soglia massima della PAS è aumentata a 1000 kWe o 3000 kWe)

Rif. Norm: DM 10/09/2010 punto 12.4 lett A; D.Lgs. 28/2011 art. 6 e ss.mm.ii.

☐ impianti con potenza inferiore ai 300 KW e impianti alimentati da gas di discarica, gas residuali dai processi di depurazione e biogas 

Rif. Norm: D.Lgs. n.387/2003 Tab A; DM 10/09/2010 punto 12.4 B; DL n.77/2021; D.Lgs. 28/2011 art. 6 e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 	
IMPIANTO A BIOMETANO

☐ PAS – nuovo impianto a biometano 
Il/la sottoscritto/a, segnala la realizzazione di:  
☐ impianti biometano con potenza fino a 500 sm/ora

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art. 8 bis e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

IMPIANTO FOTOVOLTAICO

☐ DILA – nuovo impianto fotovoltaico 
Il/la sottoscritto/a, dichiara la realizzazione di un nuovo impianto solare fotovoltaico  
○ con moduli collocati sulle coperture di:
☐ fabbricati rurali;
☐ edifici a uso produttivo; 
☐ edifici residenziali;
•	l’intervento è effettuato in aree ed immobili non sottoposti alle norme di tutela culturale e paesaggistica ai sensi D.Lgs. n. 42/2004;
•	l’intervento è effettuato all’esterno delle zone A) di cui al DM n. 1444/1968. 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art. 6-bis co. 3 e ss.mm.ii.

○ con moduli installati sulle coperture in sostituzione di coperture di  
fabbricati rurali e di edifici su cui è operata la completa rimozione  
dell’eternit o dell’amianto
•	l’intervento è effettuato in aree ed immobili non sottoposti alle norme di tutela culturale e paesaggistica ai sensi D.Lgs n. 42/2004;
•	l’intervento è effettuato all’esterno delle zone A) di cui al DM n. 1444/1968. 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art. 6-bis co. 3 e ss.mm.ii. 

○ localizzato nelle aree idonee identificate ai sensi dell’articolo 20 del decreto legislativo 8 novembre 2021, n. 199, comprese le aree di cui al comma 8 dello stesso articolo 20
•	in aree nella disponibilità del proponente
•	per impianti di potenza fino a 1 MW

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art. 4.2-bis. a) e ss.mm.ii.

○ con moduli a terra 
☐ con la realizzazione le opere connesse e le infrastrutture indispensabili alla costruzione e all’esercizio degli stessi impianti;
•	situato nelle aree idonee identificate ai sensi dell’articolo 20 del decreto legislativo 8 novembre 2021, n. 199, comprese le aree di cui al comma 8 dello stesso art. 20;
•	per la cui realizzazione non sono previste procedure di esproprio;
•	l’intervento non è effettuato in aree ed immobili sottoposti alle norme di tutela culturale e paesaggistica ai sensi D.Lgs. n. 42/2004;
•	l’intervento non è effettuato nelle zone A) di cui al DM n. 1444/1968;
•	con potenza fino a 1 MW.

Rif. Norm: DL n.17/2022 art.9 co. 1quinquies e L. di conversione n.34/2022; D.Lgs. 28/2011 art. 6 bis e ss.mm.ii.

○ con moduli a terra, 
•	ubicato in aree nella disponibilità di strutture turistiche o termali, finalizzati a utilizzare prioritariamente l’energia autoprodotta per i fabbisogni delle medesime strutture, per 24 mesi decorrenti dalla data di entrata in vigore della legge 91/2022ve. 
☐ per la struttura termale si allega la dichiarazione di asseverazione del tecnico.
•	l’intervento non è effettuato in aree ed immobili sottoposti alle norme di tutela culturale e paesaggistica ai sensi D.Lgs. n.42/2004;
•	l’intervento non è effettuato nelle zone A) di cui al DM n. 1444/1968
•	con potenza fino a 1 MW. 

Rif. Norm: DL 50 art. 6.2-septies e L.n.142 di conversione del DL n.115/2022; D.Lgs. 28/2011 art. 6 bis e ss.mm.ii.

○ con moduli a terra, 
•	ubicato in aree nella disponibilità di strutture turistiche o termali, finalizzati a utilizzare prioritariamente l’energia autoprodotta per i fabbisogni delle medesime strutture, per 24 mesi decorrenti dalla data di entrata in vigore della legge 91/2022ve. 
☐ per la struttura termale si allega la dichiarazione di asseverazione del tecnico
•	l’intervento non è effettuato in aree ed immobili sottoposti alle norme di tutela culturale e paesaggistica ai sensi art. 136 del D.Lgs. n.42/2004 ovvero è effettuato nelle zone A) di cui al DM n. 1444/1968, pertanto si allega
☐ una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà del progettista abilitato che attesti che gli impianti non sono visibili dagli spazi pubblici esterni limitrofi.
•	con potenza fino a 1 MW. 

Rif. Norm: DL 50 art.6.2-septies e L.n.142 di conversione del DL n.115/2022; D.Lgs. 28/2011 art. 6 bis e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

☐ DILA – modifica impianto fotovoltaico 
Il/la sottoscritto/a, deposita la presente Dichiarazione di inizio lavori asseverata per la modifica dell’impianto fotovoltaico: 
-	legittimato dall’atto (autorizzazione, comunicazione, ecc.): 
-	con prot.: 
-	in data: 

Il/la sottoscritto/a, dichiara che l’intervento interessa:
○ l’impianto fotovoltaico esistente installato a terra e, consiste nella:
☐ modifica della soluzione tecnologica utilizzata, mediante la sostituzione dei
      moduli e degli altri componenti 
☐ mediante la modifica del layout dell’impianto;
•	comporta una variazione dell’altezza massima dal suolo non superiore al 50%; 
•	non comporta variazioni delle dimensioni fisiche degli apparecchi, della volumetria delle strutture e dell’area destinata ad ospitare gli impianti stessi, né delle opere connesse; 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art.6-bis comma 1.b) e ss.mm.ii.

○ l’impianto fotovoltaico esistente con sostituzione dei moduli fotovoltaici su edifici ad 
    uso:
☐ produttivo
☐ residenziale;
•	l’intervento non comporta variazioni o comporta variazioni in diminuzione dell’angolo tra il piano dei moduli e il piano della superficie su cui i moduli collocati. 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art.6-bis comma 1.c) e ss.mm.ii.

○ l’impianto in corso di autorizzazione e costituisce variante con le caratteristiche dei casi
   del D.Lgs. n.28/2011 art.6-bis comma 1.b) e 1.c) 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art.6-bis comma 2 e ss.mm.ii.

○ l’impianto fotovoltaico esistente
•	senza variazione dell’area interessata,
•	localizzato nelle aree idonee identificate ai sensi dell’articolo 20 del decreto legislativo 8 novembre 2021, n. 199, comprese le aree di cui al comma 8 dello stesso articolo 20 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art.4.2.a) e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

☐ DILA – variante impianto fotovoltaico 
Il/la sottoscritto/a dichiara una variante al procedimento di autorizzazione in corso che prevede:
○ impianti fotovoltaici con moduli collocati sulle coperture di:
•	fabbricati rurali;
•	edifici ad uso produttivo; 
•	edifici residenziali;
l’intervento non comporta variazioni o comporta variazioni in diminuzione dell’angolo tra il piano dei moduli e il piano della superficie su cui i moduli sono collocati. 

○ impianti fotovoltaici a terra: 
☐ modifica della soluzione tecnologica utilizzata, mediante la sostituzione dei moduli e degli altri componenti 
☐ mediante la modifica del layout dell’impianto;
•	comporta una variazione dell’altezza massima dal suolo non superiore al 50%; 
•	non comporta variazioni delle dimensioni fisiche degli apparecchi, della volumetria delle strutture e dell’area destinata ad ospitare gli impianti stessi, né delle opere connesse; 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art. 6 bis e ss.mm.ii.

☐ PAS – nuovo impianto fotovoltaico
Il/la sottoscritto/a, segnala la realizzazione di:
☐ impianti a terra con potenza inferiore a 50 KW 

Rif. Norm: D.Lgs. n.28/2011 art. 6; DL 77/2021 e ss.mm.ii.

☐ impianti a terra siti in aree idonee con potenza inferiore a 10 MW 

Rif. Norm: L. n.34/2022 (DL n.17/2022); D.Lgs. 199/2021, art. 20 c. 8 e ss.mm.ii.

☐ impianti agro-voltaici che distino non più di 3 chilometri da aree a destinazione industriale, artigianale e commerciale senza limiti di potenza

Rif. Norm: D.Lgs. 28/2011 art. 6 comma 9 bis; L 27/2012; art.65 co. 1-quater D.L. 1/2012 convertito con L. n.27/2012 e ss.mm.ii.

☐ impianti collocati in modalità flottante sullo specchio d’acqua di invasi e di bacini idrici, con potenza inferiore a 10 MW 

Rif. Norm: L. n.34/2022 (D.L. 17/2022, art. 9 bis) e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

☐ PAS – modifica impianto fotovoltaico
Il/la sottoscritto/a, dichiara di modificare l’impianto fotovoltaico 
-	legittimato dall’atto (autorizzazione, comunicazione, ecc.): 
-	con prot.: 
-	in data: 

Il/la sottoscritto/a, segnala la modifica/potenziamento di:
☐ impianti sui quali sono eseguiti (senza variazione dell’area occupata o comunque con variazioni incluse nei 500 metri da aree industriali, artigianali e commerciali, cave e miniere) interventi di modifica sostanziale per rifacimento, potenziamento o integrale ricostruzione 

Rif. Norm: L. n.34/2022 (DL n.17/2022); L. 91/2022 (D.L. n. 50/2022)
D.Lgs. 28/2011 art. 5 comma 3 bis, lett. B); D.Lgs. n. 199/2021 art. 20 comma 8 e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

IMPIANTO GEOTERMICO

☐ PAS – nuovo impianto geotermico
Il/la sottoscritto/a, segnala la realizzazione di:  
☐ impianti in cui:
○ le sonde geotermiche si estendono, se orizzontali, a profondità non superiore a 3 metri dal piano campagna e/o, se verticali, a profondità non superiore a 170 metri dal piano campagna;
○ la potenza termica dell’impianto è inferiore a 100 kw.

Rif. Norm: DM 30/09/2022 e ss.mm.ii.

Di potenza complessiva (kw): 

DATI DEL TITOLARE		        	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

  Cognome	   Nome 	Codice fiscale	
			
  Luogo di nascita	Provincia	Stato	Data nascita	Sesso (M/F)	
					
Residente in 	Provincia	Stato		
				
Indirizzo residenza		N. civico 	C.A.P.	
				
PEC (Domicilio elettronico)	Email (Posta elettronica) 	Telefono fisso / cellulare	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									 (eventuale)

In qualità di 			
				
Della ditta/società (denominazione)	 	Codice fiscale		Partita IVA	
					
Nazionalità 			
○ Italiana 		○ Estera 		
Iscritta alla C.C.I.A.A. di			Provincia	Numero	
				
Con sede legale in (Comune) 		Provincia      	Stato		
					
Indirizzo			N. civico	CAP 	
					
PEC (Posta Elettronica Certificata) 	Email (Posta elettronica) 	Telefono fisso / cellulare 	

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO						(compilare in caso di procura)
(Specificare i vari ruoli: progettista architettonico, progettista strutturale, DL architettonico, DL strutturale, progettista dell’impianto, coordinatore per la redazione del piano di sicurezza c., ecc.)

Incarico svolto 			
	
Cognome	Nome	Codice fiscale	
			
Nato a 	Provincia 	Stato		Nato il 	Sesso (M/F)	
					
Residente in	Provincia	Stato		
				
Indirizzo residenza	N. civico	C.A.P. 		
				
Studio professionale in 	Provincia	Stato		
				
Indirizzo 	N. civico 	C.A.P. 		
				
Iscritto all’ordine/collegio	Di	N. 		
				
PEC (Posta Elettronica Certificata) 	Email (Posta Elettronica)	Telefono fisso / cellulare	

LOCALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO						

L’intervento interessa l’immobile sito in:
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)	
N° civico	
Scala	
Piano	
Interno	

	

	

Comune 	
Provincia	
C.A.P.	

	

Censito al catasto
(in caso di più mappali è necessario indicarli separatamente inserendo una nuova riga per ciascuno)
Fabbricati	
Foglio 	
Mappale	
Subalterno	
Sezione	

	

	

(in caso di più mappali è necessario indicarli separatamente inserendo una nuova riga per ciascuno)
Terreni		
Foglio 	
Mappale	
Sezione	

	

	

Avente destinazione d’uso 
(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.) 

Coordinate	

I dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti: 

	
Esistente	
Progetto	
Totale	

Superficie impianto	
m2	

	

Potenza impianto	
kW	

	

Numero pannelli	
n	

	

	

DATI IMPRESA INDIVIDUATA		        	Dichiarazione da ripetere per individuare tutte le imprese coinvolte

Il/la sottoscritto/a dichiara che:
○ l’impresa non è stata ancora individuata pertanto sarà oggetto di una specifica comunicazione; 

○ in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori 
sono eseguiti/sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a altre ditte esterne; 

○ l’impresa è individuata con indicazione di ogni tipologia di opere: 

Lavori svolti 			
			
Ragione sociale			
			
Codice fiscale 			
Partita IVA			
Iscritta alla C.C.I.A.A. di 		Provincia 	N.	
				
Con sede legale in (Comune) 	Provincia 	Stato	
			
Indirizzo 			N. civico	C.A.P. 	
					
Con sede operativa in (Comune) 	Provincia 	Stato	
			
Indirizzo 			N. civico	C.A.P. 	
					
Il cui rappresentante legale è (cognome, nome)	Codice fiscale	
		
Nato a 	Provincia 	Stato		Nato il 	
				
Telefono 	Fax	Cellulare	
			
PEC (Posta Elettronica Certificata) 	
	
Ulteriori dati per la verifica della regolarità contributiva

☐ Cassa edile 

Sede di

Codice impresa n.                                                                 sigla denominazione cassa edile 

Sede di

☐ INPS

Matricola azienda n. 

Sede di

☐ INAIL 

Codice impresa n.                                                                                pos. assicurativa territoriale n. 
	
Recapito corrispondenza	☐ sede legale
☐ sede operativa 
☐ PEC		
Tipo di ditta 	☐ datore di lavoro
☐ gestione separata – committenza associante  
☐ lavoratore autonomo 
☐ gestione separata – titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione 		
CCNL applicato al personale dipendente	☐ edilizia 
☐ edile con solo impiegati e tecnici
☐ altri settori (specificare)   

		
DURC on line 	N. protocollo 	Data richiesta 	Scadenza validità 	

STRUMENTAZIONE URBANISTICA COMUNALE VIGENTE E IN SALVAGUARDIA

L’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

	
SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

☐	
PSC/RUE	

	

☐	
PUG	

	

☐	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

☐	
PIANO DI RECUPERO	

	

☐	
P.I.P.	

	

☐	
P.E.E.P.	

	

☐	
ALTRO	

	

DICHIARAZIONI (ARTT. 46 E 47 DEL DPR. N. 445/2000) 
Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all’art. 19, comma 6 della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

a)	Titolarità dell’intervento 
(da non compilare nel caso di titolo edilizio presentato o richiesto dopo conferenza di servizi preventiva)

Di avere titolo alla presentazione della presente pratica edilizia in quanto: 

(ad. Es. proprietario, comproprietario, usufruttario, amministratore di condominio, ecc.)

dell’immobile interessato dall’intervento e di 
a.1         ☐ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento 
a.2         ☐ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, e pertanto 
               a.2.1       ☐ si allega la dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti
   reali o obbligatori

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne
(da non compilare nel caso di titolo edilizio presentato o richiesto dopo conferenza di servizi preventiva)

Che le opere previste 
b.1         ☐ non riguardano parti comuni 
b.2         ☐ riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale e sono state  
               deliberate dall’assemblea condominiale secondo la normativa vigente1
b.3         ☐ riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in
               condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari 
               delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla 
               sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari, e pertanto 
                b.3.1         ☐ si allega copia di documento d’identità di tutti i comproprietari 
                                   sottoscrittori 
b.4         ☐ riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di 
               assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le 
               modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non 
               alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne
               secondo il loro diritto 	
1 L’amministratore deve, comunque, disporre della delibera dell’assemblea condominiale di approvazione delle opere

c)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

Che lo stato attuale dell’immobile risulta:

c.1  ○ che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera 

c.2  ○ pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente 
       titolo/pratica edilizia o per gli immobili realizzati in un’epoca nella quale non era obbligatorio
       acquisire il titolo abilitativo edilizio o nei casi in cui sussista un principio di prova del titolo abilitativo
       del quale, tuttavia, non sia disponibile copia, lo stato legittimo è quello desumibile dalle 
       informazioni catastali di primo impianto, o da altri documenti probanti, quali le riprese fotografiche, 
       gli estratti cartografici, i documenti d’archivio, o altro atto, pubblico o privato, di cui sia dimostrata la
       provenienza, e dal titolo abilitativo che ha disciplinato l’ultimo intervento edilizio che ha interessato 
       l’intero immobile o unità immobiliare, integrati con gli eventuali titoli successivi che hanno abilitato
       interventi parziali. 

c.3  ○ in difformità rispetto alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente 
       titolo/pratica edilizia o per gli immobili realizzati in un’epoca nella quale non era obbligatorio 
       acquisire il titolo abilitativo edilizio o nei casi in cui sussista un principio di prova del titolo abilitativo
       dal quale, tuttavia, non sia disponibile copia, lo stato legittimo è quello desumibile dalle informazioni 
       catastali di primo impianto, o da altri documenti probanti, quali le riprese fotografiche, gli estratti 
       cartografici, i documenti d’archivio, o altro atto, pubblico o privato, di cui sia dimostrata la 
       provenienza, e dal titolo abilitativo che ha disciplinato l’ultimo intervento edilizio che ha interessato
       l’intero immobile o unità immobiliare, integrati con gli eventuali titoli successivi che hanno abilitato
       interventi parziali, tali opere sono state realizzate in data

c(2-3).1	
☐ titolo unico (SUAP)	
n.	
del	

c.(2-3).2	
☐ permesso di costruire/licenza edil./concessione edilizia	
n.	
del	

c.(2-3).3	
☐ autorizzazione edilizia	
n.	
del	

c.(2-3).4	
☐ comunicazione edilizia
(art. 26 I. n. 47/1985)	
n.	
del	

c.(2-3).5	
☐ condono edilizio	
n.	
del	

c.(2-3).6	
☐ denuncia di inizio attività	
n.	
del	

c.(2-3).7	
☐ DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire	
n.	
del	

       c.(2-3).8	
☐ segnalazione certificata di inizio attività	
n.	
del	

      c.(2-3).9	
☐ dichiarazione di inizio lavori asseverata (DILA)	
n.	
del 	

c.(2-3).10	
☐ procedura abilitativa semplificata – PAS 	
n. 	
del	

c.(2-3).11	
☐ autorizzazione ex art. 12 del D.Lgs. 387/2003	
n. 	
del	

c.(2-3).12	
☐ comunicazione ex art. 11, comma 3, D. Lgs. 115/2008	
n. 	
del 	

c.(2-3).13	
☐ comunicazione edilizia libera 	
n. 	
del 	

c.(2-3).14	
☐ altro 	
n. 	
del 	

c.(2-3).15	
☐ informazioni catastali di primo impianto2	

c.(2-3).16	
☐ altri documenti probanti2 	

e.(2-3).16.1  ☐ riprese fotografiche
e.(2-3).16.2  ☐ estratti cartografici
e.(2-3).16.3  ☐ documenti d’archivio
e.(2-3).16.4  ☐ altro atto, pubblico o privato di cui sia dimostrata la provenienza 
c.3.17	
☐ le difformità non costituiscono violazioni edilizie in quanto rientrano nelle tolleranze esecutive di cui ai commi 1 e 2 dell’art. 34-bis del DPR 380/2001 e dei commi 1, 2 e 3 dell’art. 6-bis della L.R. 19/19993, realizzate nel corso dei precedenti interventi edilizi, come da dichiarazione del tecnico abilitato4	

c.4  ○ non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato
       successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi
	
2 Nei casi previsti dal secondo e terzo periodo del comma 1-bis dell’art. 9-bis del D.P.R. 380/2001
3 Per l’attuazione delle tolleranze regionali vedasi la DGR 14/01/2022, n. 2-4519
4 Le tolleranze ex comma 2 dell’art. 34-bis del DPR 380/2001 ed ex commi 2 e 3 della LR 19/1999 sono applicabili limitatamente agli immobili non sottoposti a tutela ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 

d)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

Che l’intervento
d.1         ☐ non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e 
               sicurezza nei luoghi di lavoro (d.lgs. n. 81/2008)
d.2         ☐ ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza 
               nei luoghi di lavoro (d.lgs. n. 81/2008) e pertanto:

                d.2.1  relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

d.2.1.1         □ dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200
                      uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari
                     di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il
                     certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il 
                     documento unico di regolarità contributiva, corredato da 
                     autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti
                     previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e 
                     l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato
d.2.1.2        ☐ dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o 
                     superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi 
                     particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver 
                     verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) 
                     dell’art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa 
                     l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e 
                     esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio
                     annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei 
                     lavoratori effettuate all’Istituto nazionale della prevenzione
                     sociale (INPS), all’Istituto nazionale assicurazione infortuni sul 
                     lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo 
                     applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e   
                     esecutrice/i

d.2.2  relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 

d.2.2.1        ☐ dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della
                     notifica
d.2.2.2        ☐ dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e 

d.2.2.2.1        ☐ allega alla presente segnalazione la notifica, il cui 
                        contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, 
                        esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in
                        luogo visibile all’esterno  

d.3         ☐ ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza   
               sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008), ma si riserva di presentare le dichiarazioni 
               di cui al presente quadro prima dell’inizio dei lavori, poiché i dati dell’impresa 
               esecutrice saranno forniti prima dell’inizio dei lavori
d.4         ☐ ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza 
               sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008), ma la presente pratica è in variante e non
               sono previste modifiche rispetto a quanto dichiarato e/o prodotto 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente titolo è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

e)	Misure per la prevenzione delle cadute dall’alto 

e.1         ☐ che sono previsti interventi in copertura ai sensi del D.P.G.R. 23 maggio 2016, 
               n. 6/R “Regolamento di attuazione dell’articolo 15 comma 7 della L.R. n.
               20/2009” articolo 3 comma 1 lettera a), b) ed e) per i quali deve essere 
               predisposto l’Elaborato Tecnico di Copertura (ETC) ai sensi dell’articolo 6 del 
               Regolamento 
e.2         ☐ che sono previsti interventi in copertura ai sensi del D.P.G.R. 23 maggio 2016,
               n. 6/R “Regolamento di attuazione dell’articolo 15 comma 7 della L.R. n. 
               20/2009” articolo 3 comma 2 lettera b) (non strutturali) riguardanti anche opere
               di cui all’articolo 3 comma 1 lettera c) e d) per i quali deve essere compilato e 
               sottoscritto dal committente/intestatario e dall’esecutore l’Allegato 2 – Buone
               pratiche ai sensi dell’articolo 11 del Regolamento, trasmesso contestualmente
               alla presente istanza dal professionista incaricato, il quale fin d’ora è sollevato da
               qualsiasi responsabilità in relazione al contenuto dello stesso 

e.3         ☐ che sono previsti interventi in copertura ai sensi del D.P.G.R. 23 maggio 2016,
               n. 6/R “Regolamento di attuazione dell’articolo 15 comma 7 della L.R. n. 
               20/2009” articolo 3 comma 2 lettera b) (non strutturali) riguardanti anche opere
               di cui all’articolo 3 comma 1 lettera c) e d) nell’ambito dei quali ci si avvale della 
               facoltà di predisporre l’Elaborato Tecnico di Copertura (ETC) ai sensi dell’articolo
               5 comma 7 del Regolamento 
e.4         ☐ che l’intervento non rientra nell’ambito di applicazione della normativa in 
               materia di sicurezza per l’esecuzione dei lavori in copertura 
e.5         ☐ che l’intervento ricade nell’ambito di applicazione delle misure per la
               prevenzione delle cadute dall’alto, ma la presente pratica è in variante e non 
               sono previste modifiche rispetto a quanto dichiarato e/o prodotto  

f)	Diritti di terzi 

Di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.	

g)	Rispetto della normativa sulla privacy

Di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo 	

h)	Dichiarazioni per l’ambito urbanistico-edilizio

-	Di rispettare i requisiti dei regolamenti edilizi e delle norme urbanistiche;
-	di rispettare quanto previsto dalla normativa in merito alle “aree idonee” in funzione di quanto previsto dalla vigente normativa;	

i)	Dichiarazioni generali

Di comunicare ogni variazione relativa allo stato, alle condizioni ed alla titolarità di quanto dichiarato	

j)	Dichiarazione sulla salute e sulla sicurezza dei luoghi di lavoro

Il/la sottoscritto/a dichiara, in merito all’applicazione del D.Lgs. n.81/2008:
che l’intervento
j.1         ☐ non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008
j.2         ☐ ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 ma si riserva di presentare le
              dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio dei lavori, poiché i dati 
              dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori 
j.3         ☐ ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 e pertanto: 

j.3.1         ☐ relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici 

j.3.1.1        ☐ dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 
                    uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui 
                    all’allegato XI del d.lgs. 81/2008 e di aver pertanto verificato il 
                    certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento
                    unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in 
                    ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del 
                    d.lgs. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo
                    applicato
j.3.1.2        ☐ dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) 
                   e b) dell’art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. 81/2008 circa l’idoneità 
                   tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori
                   autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi
                   delle denunce dei lavoratori effettuate all’Istituto nazionale della 
                   previdenza sociale (INPS), all’Istituto nazionale assicurazione 
                   infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto
                   collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e 
                   esecutrice/i

j.3.2         ☐ relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. 
                 81/2008

j.3.2.1         ☐ dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica 
j.3.2.2         ☐ dichiara che l’intervento non è soggetto a notifica, e pertanto: 

j.3.2.2.1         ☐ si indica il numero di codice SICO                                                                  
                        relativo alla notifica preliminare, inviata attraverso il 

                        portale del Sistema Informativo Costruzioni in data                                                                                   
                                                                       , il cui contenuto sarà 
                        riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per 
                        tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno     

j.3.2.2.2         ☐ si riserva a indicare prima dell’inizio lavori il numero   
                       di codice SICO relativo alla notifica preliminare, inviata 
                       attraverso il portale del Sistema Informativo Costruzioni, il
                       cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, 
                       esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo
                       visibile dall’esterno

di essere a conoscenza che l’efficacia della CILA, SCIA e del PdC è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva 	

k)	Titolo ad intervenire 
(da compilare nel caso di CILA – Comunicazione per impianto da fonte energetica rinnovabile)

Il/la sottoscritto/a, dichiara che:
☐ per l’impianto da fonte energetica rinnovabile ha titolo ad intervenire sulle aree o sui beni interessati dalle opere e dalle infrastrutture connesse  

Rif. Norm: D.10-09-2010 punto 11.4 	

l)	Atti propedeutici all’impianto 
(da compilare nel caso di CILA – Comunicazione per impianto da fonte energetica rinnovabile)

Il/la sottoscritto/a, dichiara:
☐ di allegare gli atti di assenso obbligatori ai sensi delle normative di settore, specificate nel modulo “dichiarazioni comuni”;

☐ che non sono necessari gli atti di assenso.

Rif. Norm: D.10-09-2010 punto 11.9.a e ss.mm.ii.	

m)	Dichiarazioni

L’intervento
m.1         ☐ ricade tra quelli previsti dal comma 1 dell’art. 6-bis del D.lgs. 3/3/2011, n.28
m.2         ☐ ricade tra quelli previsti dal comma 3 dell’art. 6-bis del D.lgs. 3/3/2011, n.28
             
   inoltre l’immobile
m.2.1         ☐ non ricade in zona A di cui al decreto del Ministro dei lavori 
                   pubblici 2 aprile 1968, n. 1444
m.2.2         ☐ non è tra quelli tutelati ai sensi del Codice dei beni culturali e del 
                   paesaggio di cui al decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42

   e l’intervento è relativo alla realizzazione 
m.2.3         ☐ nuovi impianti fotovoltaici con moduli collocati sulle coperture di 
                   fabbricati rurali, di edifici a uso produttivo e di edifici residenziali
m.2.4         ☐ nuovi impianti fotovoltaici i cui moduli sono installati in 
                   sostituzione di coperture di fabbricati rurali e di edifici su cui è operata 
                   la completa rimozione dell’eternit o dell’amianto

m.2.(3-4).1         ☐ pertanto comporta la necessità di allegare gli 
                             elaborati tecnici per la connessione alla rete elettrica
                             redatti dal gestore della rete

m.3         ☐ ricade tra quelli previsti dal comma 1-quinquies dell’art. 9 del D.L.  
                01/03/2022 n. 17 convertito in L. 27/04/2022, n. 34, inoltre l’immobile

m.3.1         ☐ non ricade in zona A di cui al decreto del Ministro dei lavori 
                   pubblici 2 aprile 1968, n. 1444
m.3.2         ☐ non è tra quelli tutelati ai sensi del Codice dei beni culturali e del 
                   paesaggio di cui al decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42
m.3.3         ☐ pertanto comporta la necessità di allegare gli elaborati tecnici per 
                    la connessione alla rete elettrica redatti dal gestore della rete 

m.4         ☐ rispetta norme di sicurezza, antisismiche e igienico-sanitarie
m.5         ☐ non è da sottoporre a valutazioni ambientali e paesaggistiche, né 
                all’acquisizione di atti di assenso comunque denominati
m.6         ☐ ricade in area agricola di elevato interesse agronomico nella quale è 
                consentita unicamente l’installazione di impianti fotovoltaici di tipo agrivoltaico

m.6.1         ☐ appartenenti agli areali individuati dai disciplinari delle produzioni 
                   agricole vegetali a 

m.6.1.1         ☐ Denominazione di Origine Protetta (D.O.P.) 
m.6.1.2         ☐ Indicazione Geografica Protetta (I.G.P.) 
m.6.1.3         ☐ Denominazione di Origine Controllata (D.O.C.)
m.6.1.4         ☐ Denominazione di Origine Controllata e Garantita 
                       (D.O.C.G.) 
 
m.6.2         ☐ appartenenti ai terreni agricoli e naturali ricadenti nella prima e 
                   seconda classe di capacità d’uso del suolo 	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI E ISTANZE 

Tutela dell’inquinamento acustico

L’intervento
☐ non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, della L.R. 52/2000 e delle disposizioni del Regolamento Comunale 
☐ rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011, della L.R. 52/2000 e delle disposizioni del Regolamento Comunale, e si allega: 

○ documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, l. n. 447/1995)
○ dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
○ la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)	

Produzione di materiali di risulta 

Le opere
☐ non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006 e art. 4 del D.P.R. 13/06/2017 n. 120)
☐ comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 e dell’articolo 4 del D.P.R. 13/06/2017 n. 120, e inoltre 

○ cantieri di grandi dimensioni (> 6.000 m3) sottoposti a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 9 del D.P.R. 13/06/2017 n. 120

○ si allega / si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo e della dichiarazione ex art. 21 D.P.R. 120/2017, 
-  rilasciato da:
-  con prot.:
-  in data: 
○ il relativo parere è stato 
-  richiesto a:
-  con istanza del:
-  registrata al prot.: 
e si è in attesa di rilascio da parte dell’ente/ufficio competente

○ cantieri di piccole dimensioni (< 6.000 m3) o per quelli di grandi dimensioni non sottoposti a VIA o AIA

○ dichiara di presentare dichiarazione in merito al rispetto dei criteri previsti in tema di riutilizzo di terre e rocce da scavo almeno 15 giorni prima dell’inizio dei lavori di scavo (art. 21, comma 1, del D.P.R. 13/06/2017 n. 120)1
○ allega dichiarazione in merito al rispetto dei criteri previsti in tema di riutilizzo di terre e rocce da scavo 

☐ comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto

○ allega autocertificazione (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)

☐ comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti
☐ non riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e non producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/2006
☐ riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/2006	
1 La dichiarazione deve essere inoltrata al Comune del luogo di produzione e all’Agenzia di protezione ambientale territorialmente competente 

Prevenzione incendi 

L’intervento 
☐ non è soggetto alle norme di prevenzione incendi 
☐ è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
☐ presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzioni incendi e 
 
○ si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga 
○ la relativa deroga è stata
-  ottenuta con prot.:
-  in data:
○ il relativo provvedimento/parere è stato richiesto
-  a: 
-  con istanza del:
-  registrata al prot.:
e si è in attesa di rilascio da parte dell’ente/ufficio competente

☐ non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi del d.P.R. n. 151/2011 
☐ è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e 

○ si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto  
○ la valutazione del progetto è stata effettuata
-  con prot.:
-  in data:
-  credenziali di accesso: 
○ il relativo provvedimento/parere è stato richiesto
-  a: 
-  con istanza del:
-  registrata al prot.:
e si è in attesa di rilascio da parte dell’ente/ufficio competente

☐ costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco
-  rilasciato con prot.:
-  in data: 
-  credenziali di accesso: 

☐ è soggetto alla presentazione, prima dell’esercizio dell’attività, di segnalazione certificata di inizio attività ai fini della sicurezza antincendio (attività di categoria A) al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. 151/2011

○ la presentazione verrà effettuata in seguito, prima dell’esecuzione dell’attività 
○ la presentazione è stata effettuata 
-  con prot.:
-  in data: 	

Amianto

Le opere 
☐ non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
☐ interessano parti di edifici con la presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto

○ in allegato alla presente relazione di asseverazione
○ presentato
-  con prot.:
-  in data:
○ il relativo provvedimento/parere è stato richiesto 
-  a: 
-  con istanza del:
-  registrata al prot.:
e si è in attesa di rilascio da parte dell’ente/ufficio competente	

Conformità igienico-sanitaria

L’intervento
☐ è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste 
☐ che l’intervento non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e pertanto non necessita dell’autocertificazione	

Interventi strutturali e/o in zona sismica

L’intervento
☐ non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001
☐ costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedenti presentato 
-  con prot.:
-  in data:
☐ prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 come definito dalla D.G.R. 26-11-2021 n. 10-4161 e 

○ pertanto compila il modello di denuncia di lavori di costruzione in zona sismica 
○ pertanto allega alla presente il modello di denuncia di lavori di costruzione in zona sismica  
○ pertanto si impegna a presentare il modello di denuncia lavori di costruzione in zona sismica prima del loro inizio 
○ pertanto compila il modello di denuncia di variante sostanziale lavori di costruzione in zona sismica 
○ pertanto allega alla presente il modello di denuncia di variante sostanziale lavori di costruzione in zona sismica 
○ pertanto si impegna a presentare il modello di denuncia di variante sostanziale lavori di costruzione in zona sismica prima del loro inizio 	

TUTELA RELATIVA AI LAVORI IN COPERTURA 

Linee vita 

D.Lgs. 09/04/2008 n. 81, L.R. 14/07/2009 n. 20, D.P.G.R. 23/05/2016 n. 6/R
☐ l’intervento non rientra nell’ambito di applicazione della normativa in materia di sicurezza per l’esecuzione dei lavori in copertura  
☐ interventi che interessano la copertura consistenti in: 

○ installazione di impianti fotovoltaici

○ si allega la scheda buone pratiche redatta ai sensi del Regolamento di cui all’art. 5 – commi 4, 5, 6, e art. 11 del D.P.G.R. 23/05/2016 n. 6/R, firmata dal titolare, dall’esecutore dell’intervento, che dovrà essere resa nota ai soggetti chiamati ad accedere alla copertura  

○ nuovi impianti fotovoltaici i cui moduli sono installati in sostituzione di coperture di fabbricati rurali e di edifici su cui è operata la completa rimozione dell’eternit o dell’amianto
○ interventi di cui al punto 5.2.1 per i quali, ai sensi del comma 7, dell’art. 5 della D.P.G.R. 23/05/2016 n. 6/R si intende adottare ulteriori misure preventive e protettive o eventualmente specifiche misure di sicurezza 

○ si allega la relazione tecnica e l’elaborato tecnico della copertura redatti ai sensi del Regolamento di cui all’art. 6 – comma 2 – lett. A del D.P.G.R. 23/05/2016 n. 6/R a firma del progettista, che dovranno essere resi noti ai soggetti chiamati ad accedere alla copertura 	

ASSEVERAZIONE 

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli art. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA 

La conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli altri strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità del Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato. 

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n. 445/2000).

Data e luogo 
Il/I Dichiarante/i 

N.B.: Firma autografata da apporre esclusivamente in caso di presentazione cartacea. In caso di compilazione telematica la firma apposta sul documento di procura speciale/delega assolve a tutti gli adempimenti previsti per legge.  		

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
(ART. 13 DEL REG. UE N. 2016/679 DEL 27 APRILE 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del trattamento: Sportello Unico Edilizia del Comune
-	Comune di  
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)
-	Indirizzo mail/PEC
Responsabile della protezione dei dati personali: come designato dall’Ente Locale – Responsabile del trattamento: Dirigente SUAP/SUE.
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. 
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritti di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”). I dati personali indicati nel presente modulo sono accessibili, comunicati e diffusi a norma di legge (in particolare art. 20, comma 6, del DPR n. 380 del 2001 e art. 27 della LR n. 15 del 2013). 
Trasferimento. I dati personali non sono trasferiti fuori dall’Unione europea. 
Responsabile del trattamento (eventuale): 
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Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al 
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☐ Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del regolamento europeo n. 679 del 2016