Città di Castel San Pietro Terme
	Comando Polizia Municipale 		
	
	MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE
	
	ALLEGATO AL VERBALE N. _____________ REG. N.___________REDATTO IN DATA _____/_____/_____

Questo modello DEVE ESSERE UTILIZZATO SOLO dalla persona che dichiara di essere il conducente del veicolo indicato al momento della violazione. Non può essere utilizzato da persona diversa. Trascorso il termine perentorio di 60 giorni dalla data di notifica del verbale, entro il quale il presente modello, completo in ogni sua parte, deve essere fatto pervenire al Comando Polizia Municipale di Castel San Pietro Terme (BO), si procederà nei confronti del proprietario del veicolo, quale obbligato in solido, alla contestazione della violazione di cui all’art. 126-bis del Codice della Strada, così come modificato dalla Sentenza n. 27/2005 Corte Costituzionale, che prevede il pagamento di una sanzione amministrativa pecuniaria di €. 284,00 (€ 198,80 con la decurtazione del 30% prevista in caso di pagamento entro 5 giorni dalla notifica).

Il sottoscritto ________________________________________nato a _________________________________ ( ____ )
in data _____/_____/_____ , residente a __________________________________________ ( ____ ), CAP _________
indirizzo __________________________________________________________ Tel._______/___________________, 
dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di accertata violazione sopra indicato, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di falsa attestazione (art. 76 DPR 445/2000), sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
che, nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di accertata violazione, si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la predetta violazione.
Inoltre, ai fini dell’applicazione delle conseguenti sanzioni (art. 126-bis Codice della Strada), il sottoscritto
DICHIARA
di essere titolare di patente di guida categoria ____ n. ___________________ rilasciata da _______________________ in data _____/_____/_____ valida fino al _____/_____/_____,
Alla presente dichiarazione si allega copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida (fronte e retro) che, ai sensi dell’art. 38 commi 1° e 3° del T.U. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/SESA del 29/03/2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica, vale a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, anche per autenticare la firma apposta sulla presente. Sulla fotocopia della patente di guida, firmata dal titolare, va apposta la seguente frase: “Io sottoscritto/a (cognome e nome, luogo e data di nascita, luogo di residenza), DICHIARO che la fotocopia del presente documento è conforme agli originali in mio possesso”.

Luogo _______________________________, lì _________________

Il presente modello, debitamente compilato, deve essere restituito entro sessanta giorni dalla data di notifica del suddetto verbale, al Comando di Polizia Municipale di Castel San Pietro Terme  (BO), attraverso una delle seguenti modalità:
1.	personalmente;
2.	a mezzo raccomandata A.R.
OGNI COMUNICAZIONE INCOMPLETA O TARDIVA VERRÀ CONSIDERATA NON VALIDA.

Firma ________________________________
_____________________________________________________________________
Piazza XX Settembre, 4 – 40024 Castel San Pietro Terme (BO)
Tel. 051.943661 -  Fax 051.948448