Protocollo n°.	

SEGNALAZIONE DI CARATTERE EDILE/AMBIENTALE
DATI DENUNCIANTE
Cognome _____________________________________ Nome ___________________________________
Residente __________________________________ Via _____________________________ n. ________
Telefono __________________________________ Fax __________________________________	

RISERVATO ALL’UFFICIO
Segnalazione RICEVUTA da: _______________________________________ in data _________________________
Alle ore ______________
Richiamato il denunciante per conferma:                 ¨ SI                ¨ NO          Sigla Ricevente:______________	

DESCRIZIONE DELL’EVENTO
¨ nuova costruzione    ¨ ristrutturazione edilie	¨ abbandono rifiuti	   ¨ discarica

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L’evento è stato OSSERVATO in data: __________________ alle ore ___________ in via ______
_____________________________________ n. ______,
Notizie ulteriori per l’identificazione del luogo: _____________________________________
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Evento ancora osservabile al momento della segnalazione:       ¨ SI         ¨ NO	

Altri enti intervenuti/interpellati
¨ ARPA    ¨ AUSL  ¨ VV.FF   ¨ UFF. TECNICO  ¨ ALTRO ______________________