COMUNE DI
CASTEL SAN PIETRO TERME
Allo Sportello Unico Edilizio e Attivita’ Produttive 
SUE - SUAP
 Piazza XX Settembre, 3 – 40024 Castel San Pietro Terme (BO)
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protocollo

COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI

	TIMBRO DI ARRIVO

	
Il/la sottoscritto/a:
cognome	     	nome	     	
nato a 	     	il 	     	
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	cap e prov.	     	     	
via 	     	n. 	     	
cod.fisc.	     	
p.iva	     	
tel./fax 	     	     	
e-mail 	     	

Titolare/i di:
permesso di costruire	n.      	del      	
autorizzazione sismica	prot. n.c.i.      
(Nuovo Circondario Imolese – Ufficio Pratiche Sismiche)	n.      	del      	

COMUNICA/NO

di aver espletato tutte le formalità necessarie per dare corso ai lavori e che gli stessi avranno inizio	il      	

DICHIARA/NO

1.	Che l’importo dei lavori è: (da compilare in ottemperanza alla L.R. 11/2010 e al Protocollo di Intesa Regione e Prefetture  BURER n. 59/2012, per richieste di p.d.c. presentate dopo il 6/5/2012)
 inferiore ad € 70.000,00, quindi allega:
 dichiarazione sostitutiva di certificazione resa dall’imprenditore o dal legale rappresentante dell’impresa, sulla insussistenza delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011
OPPURE
 pari o superiore ad € 70.000,00, quindi allega:
 certificato antimafia rilasciato dalla Prefettura (Ufficio territoriale di governo) territorialmente competente (attestante l’insussistenza delle condizioni di cui all’art. 67 del D.lgs. 159/2011)
 dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura;

2.	Di aver affidato ai seguenti soggetti la realizzazione delle opere previste nel Permesso di Costruire.
Costruttore 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi iscrizione alla c.c.i.i.a.	     	

Progettista delle Opere Architettoniche 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	

Direttore dei Lavori delle Opere Architettoniche 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	

Progettista delle Strutture 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	

Direttore dei Lavori delle Strutture 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	

Progettista degli impianti Termici/Condizionamento/Isolamento Termico 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Direttore dei Lavori degli impianti Termici/Condizionamento/Isolamento Termico 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Progettista degli impianti Elettrici 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Direttore degli impianti Elettrici 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Coordinatore per la Sicurezza in progettazione 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Coordinatore per la Sicurezza in esecuzione 
titolo	     	
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
tel.	     	fax	     	e-mail	     	
pec	
Firma

     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	

	Allega deposito del progetto riguardante la sicurezza degli impianti – L. 46/90, D.M. 37/08:
	Allega deposito del progetto riguardante il risparmio energetico e fonti energetiche rinnovabili – L. 10/91; D.P.R. 412/93; D.P.R. 380/01; D.Lgs. 192/05; D.Lgs. 115/08; Delibera Assemblea Legislativa R.E.R. 156/08.
	Autorizzazione sismica rilasciata dal Nuovo Circondario Imolese prot.       del      .
	Allega fotocopia del documento di identità:

Castel San Pietro Terme, lì      
IN FEDE
IL/I TITOLARE/I

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