identificazione immobile oggetto di intervento soggetto a Permesso di Costruire	
relativamente all’immobile o all’unità immobiliare sita in  comune di CASTEL SAN PIETRO TERME	
in via	     	n. 	     	
ad uso	     	
distinto al catasto fabbricati al foglio n. 	     	mapp. 	     	sub.	     	
zona di p.r.g. 	     	art.	     	ambito	     		

Costruttore

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi iscrizione alla  c.c.i.i.a.	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Progettista delle Opere Architettoniche 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Direttore dei Lavori delle Opere Architettoniche 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Progettista delle Strutture 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Direttore dei Lavori delle Strutture 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Progettista degli impianti Termici/Condizionamento/Isolamento Termico 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Direttore dei Lavori degli impianti Termici/Condizionamento/Isolamento Termico 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Progettista degli impianti Elettrici 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Direttore degli impianti Elettrici 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Coordinatore per la Sicurezza in progettazione 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio  	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Coordinatore per la Sicurezza in esecuzione 

titolo	     			
cognome	     	nome	     	
indirizzo studio	     	cap	     	prov.	     	
estremi di appartenenza all’ordine professionale	     	
Firma
	
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

Pratiche precedenti
	Valutazione Preventiva
	Permesso di Costruire
	D.I.A.
	Condono Edilizio	prot. n.       del      
prot. n.       del      
prot. n.       del      
prot. n.       del      		

Castel San Pietro Terme, lì      

IN FEDE
IL/I TITOLARE/I