COMUNE DI
	CASTEL SAN PIETRO TERME
Allo Sportello Unico Edilizio e Attivita’ Produttive SUE - SUAP
 Piazza XX Settembre, 3 – 40024 Castel San Pietro Terme (BO)
 Telefono SUE 051 6954149 - 6954131
 Fax 051 6954152
 PEC: comune.castelsanpietro@cert.provincia.bo.it	

protocollo

NOMINA/SOSTITUZIONE DELL’IMPRESA/DITTA ESECUTRICE DEI LAVORI
(a cura del committente)
		TIMBRO DI ARRIVO

	
Il/la sottoscritto/a:
cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
residente/con sede legale in 	     	cap e provincia 	     	     	
via 	     	n. 	     		
tel./fax 	     	     		

in qualita’ di	     	del titolo  edilizio  		
P.d.C.	     	
D.I.A.	     	
SCIA	     	
dell’intervento sito a  CASTEL SAN PIETRO TERME in via	     	n. 	     	
distinto al catasto fabbricati al foglio n. 	     	mapp. 	     	sub.	     	

DICHIARA
di affidare l’esecuzione dei lavori

ALLA/ALL’ (1)	     		
che sottoscrive per accettazione.	

ovvero
IN SOSTITUZIONE
DELLA/DELL’ (1)	     		

Rappr./titolare dell’Impresa / Ditta                                                Proprietario e titolare del titolo abilitativo

____________________________                                           ________________________________

Castel San Pietro Terme, lì      	

(1) nominativo della Ditta/Impresa