AREA SERVIZI AL TERRITORIO
SERVIZIO MANUTENZIONI’	

Bollo
€ 16,00

	

AL SERVIZIO MANUTENZIONI
del Comune di 	CASTEL SAN PIETRO TERME
P.zza XX Settembre n. 3
40024 CASTEL SAN PIETRO TERME   BO
Pec: suap@pec.cspietro.it 

Oggetto:	RICHIESTA AUTORIZZAZIONE DI ACCESSO/I CARRAIO/I - REGOLARIZZAZIONE

Il sottoscritto:	

Cognome ____________________________________________ Nome ________________________________________________________

Codice fiscale 																		

Data di nascita ___________________________ Cittadinanza ______________________________  Sesso          M          F	

Luogo di nascita: (Comune ) _______________________________________ (Provincia/Stato estero) _________________________________	

Residenza: (Comune)  ____________________________________________ (Provincia/Stato estero) _________________________________	

In Via/P.zza __________________________________________________________ n° ____________ C.A.P. __________________________	

Tel. __________________________________________________ Cell. ________________________________________________________

•	Proprietario
•	Legale Rappresentante
•	Titolare dell’omonima impresa individuale
•	Amministratore del Condominio
•	Tecnico delegato
•	Altro ________________________________________________

	

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
 
 Denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________________________________________	

 Con sede nel Comune di _________________________________  Provincia ________________________________________________________	

In Via/P.zza __________________________________________________________ n° ____________ C.A.P. ____________________________	
      
 Tel. ________________________________________ Cell. ___________________________indirizzo e-mail _____________________________ 	

C H I E D E

ai sensi degli artt. 22, 26 e 27 del Codice della Strada e degli Articoli 45 e 46 del relativo regolamento di esecuzione, modificato dall’art. 36 del D.P.R. 16/09/1996, n. 61, D.L.vo n. 507/93 e successive modificazioni, il rilascio dell’Autorizzazione all’accesso carrabile esistente a servizio dell’immobile sito in (Comune)  _________________________________________________ (Località, Via/Piazza) ___________________________________________________, n° civico____________ , contraddistinto catastalmente al Foglio/Fogli ______________    Mappale/Mappali ____________ ____ del Comune di Castel San Pietro Terme.
a)	Per una superficie di mt. _______________ x mt._______________ individuato al civico n._________ con contestuale rilascio di n. ______ segnale/i di accesso
b)	Per una superficie di mt. _______________ x mt._______________ individuato al civico n._________ con contestuale rilascio di n. ______ segnale/i di accesso

TIPOLOGIA:
□	Ubicazione (località, Via e n° civico) ____________________________________________________
tipo di strada 	 	 URBANA
			 EXTRAURBANA

Cancello:
 non previsto
 previsto:	        a comando elettrico         arretrato
□	_________________________________________________________________________________ .

A tale scopo,

•	DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ :
•	di essere ________________________________________________ dell’immobile suddetto;
•	che l’accesso carrabile/gli accessi carrabili di cui alla presente istanza rispettano le vigenti disposizioni in materia edilizia e urbanistica e che per lo stesso/gli stessi (barrare le caselle interessate):
	è stata rilasciata : 		 autorizzazione edilizia n. __________ in data _____________________________
				 concessione edilizia n. _____________ in data _____________________________
				intestata a _____________________________________________________________
	è stata depositata D.I.A. 	in data _______________prot. ____________________________________________
				a nome di __________________________________________________
•	di impegnarsi a:
a.	sottostare a tutte le disposizioni normative in vigore nonché a tutte le altre condizioni e prescrizioni che verranno stabilite con l’atto di autorizzazione;
b.	a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuale cauzione e a pagare quant’altro dovuto in conseguenza al rilascio dell’autorizzazione stessa.
c.	a collocare  ai sensi del 3° comma dell’art. 22 del Codice della strada l’apposito segnale , con l’indicazione del numero di passo carrabile risultante dal provvedimento .
A tal fine 
CHIEDE
che il segnale venga fornito dall’Amministrazione Comunale;		SI	NO

ALLEGA in triplice copia (se consegnato in forma cartacea):
□	elaborati progettuali relativi all’accesso carraio da realizzare (stato di fatto, planimetria, prospetti, eventuale relazione tecnica, estratto di mappa con evidenziato il lotto interessato ed estratto di PRG/VG …) con indicazione della struttura, delle modalità tecniche di realizzazione, larghezza fronte strada dell’accesso, ecc.;
□	Rilievo fotografico dell’ubicazione del passo carraio;
□	copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore (ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000);
□	delega a tecnico incaricato

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’Art. 21 della Legge n. 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.
(Sanzioni di cui all’Art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti alla legge)	

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

1. Premessa
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, il Comune di Castel San Pietro Terme, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.

2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Castel San Pietro Terme, con sede Piazza Venti Settembre n. 3, 40024 Castel San Pietro Terme (Bologna).
Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n. 10, al Comune di Castel San Pietro Terme, Servizi al Territorio, U.O. Manutenzioni o via PEC all’indirizzo: suap@pec.cspietro.it

3. Il Responsabile della protezione dei dati personali
Il Comune di Castel San Pietro Terme ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società LepidaSpA (dpo-team@lepida.it).

4. Responsabili del trattamento
L’Ente può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di
cui l’Ente ha la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati.
Vengono formalizzate da parte dell’Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell’affidamento dell’incarico iniziale.

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I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali.

6. Finalità e base giuridica del trattamento
Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Castel San Pietro Terme per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell’art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati per le finalità relative alla sua richiesta.

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I suoi dati personali non sono oggetto di comunicazione o diffusione.

8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell’Unione Europea.

9. Periodo di conservazione
I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la
stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene.
 
10. I suoi diritti
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto:
● di accesso ai dati personali;
● di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo
riguardano;
● di opporsi al trattamento;
● di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali

11. Conferimento dei dati
Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato conferimento comporterà l’impossibilità di portare a termine la procedura.

Note 
(1) Un segnale non correttamente collocato, che non trovi cioè riscontro nella simbologia, nelle dimensioni, nei colori e nelle forme previsti dalle norme regolamentari, non  determina alcun obbligo a carico degli utenti della strada ( cfr. Direttiva del Ministero LL:PP: del 24/10/2000)
L’impiego di segnaletica non regolamentare costituisce illecito amministrativo, con conseguenti sanzioni a carico dei contravventori (artt. 38 e 45 del Codice della strada) 
………………………………, lì …………………                               
firma
………………………………………….