Al Dirigente dell’Ufficio ____________________________ 
del Comune di Castel San Pietro Terme 

OGGETTO: Richiesta di accesso ai documenti amministrativi (Legge 241/1990 e DPR n. 184/2006. Art. 23, co. 1 del Regolamento Comunale sull’attività, i procedimenti amministrativi e l’accesso, la tutela della riservatezza ed il trattamento dei dati personali).

Il/la sottoscritto/a______________________________________nato/a a _______________________ Prov.____ il _____________e residente in via _________________________n.___________, Città ________________________Prov. _____ Cap.________________ Tel._________________ eventuale cell.________________ Fax__________________________ e-mail_________________________
nella sua qualità di           diretto interessato           legale rappresentante            delegato della ditta _____________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________via_________________________n.___
CHIEDE

         di prendere visione;
        
         il rilascio di copia semplice; n.copie_____

	la spedizione di copia via email all’indirizzo sopra riportato (per originali esistenti in formato elettronico)

         il rilascio di copia conforme all’originale; n.copie_____; uso (al fine dell’eventuale rilascio in esenzione dall’imposta di bollo)____________________________________

dei sottoindicati documenti amministrativi:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
per i seguenti motivi:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data_________________		           Firma__________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, si informa che i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno:
a)	utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini del presente procedimento, seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza;
b)	trattati con modalità informatizzate e/o manuali;
c)	comunicati, anche se sensibili, ove necessario al fine esclusivo di evadere la presente pratica, ad altri uffici comunali;
d)	conservati fino alla conclusione del procedimento presso l’Ufficio competente all’emissione del provvedimento finale e di seguito archiviati.
Il titolare del trattamento è il Comune di Castel San Pietro Terme, con sede in P.zza XX Settembre n. 3, 40024 Castel San Pietro Terme.
Il Responsabile del trattamento è il Dirigente dell’Area. In relazione ai suddetti dati l’interessato può esercitare i diritti sanciti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. In caso di rifiuto del trattamento, la richiesta non potrà essere accolta.

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Riservato all’ufficio ricevente

Accesso effettuato il ________________ Estremi del documento di riconoscimento_______________________________Costi per riproduzione_______________________
Costi per marche da bollo______________________
Il Funzionario Incaricato

…

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Ricevuta di avvenuta presentazione di richiesta di accesso ai documenti amministrativi
Richiesta effettuata in data ________________dal Sig.________________nato il ______________e domiciliato in _____________________________________

Data_______________					
Il Funzionario Incaricato
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